L’analgésie sédation procédurale a pour objectif de permettre de pratiquer des gestes douloureux brefs tout en conservant une ventilation spontanée et les réflexes de protection des voies aériennes supérieures.
Les conditions de la catastrophe (nombreuses victimes, personnel soignant en nombre réduit, disponibilité aléatoire de matériel de surveillance) majorent le risque lié à l’acte de sédation ou d’analgésie par rapport aux conditions de l’exercice intra-hospitalier.
Ces conditions difficiles n’autorisent pas à s’affranchir délibérément des conditions de sécurité indispensables à la pratique de ces techniques.
Le rapport bénéfice/risque de ces techniques doit être évalué au cas par cas en fonction des circonstances et des manoeuvres envisagées (extraction de milieu périlleux, amputation de dégagement, réduction de fracture ou luxation, etc.).
Les antécédents de la victime lorsque disponibles, amènent éventuellement à adapter la procédure initialement envisagée.
L’absence de jeûne induisant un risque d’inhalation du contenu gastrique est à prendre en considération.
Le risque lié à ce type de pratique est triple, allergique, hémodynamique, respiratoire :
- l’allergie est difficile voire impossible à dépister de manière fiable : barrière linguistique, accessibilité réduite à la victime, fiabilité discutable de l’interrogatoire ;
• le risque hémodynamique est essentiellement constitué par la décompensation brutale (vasoplégie, effet inotrope négatif de la molécule utilisée) d’une hypovolémie latente ; - le risque respiratoire est dû à l’effet dépresseur central de la molécule employée ainsi qu’à son effet myorelaxant éventuel (propofol, benzodiazépine) à l’origine d’une obstruction de la filière oro-pharyngée;
- les associations médicamenteuses majorent les risques inhérents à chaque molécule.
L’anticipation de la survenue d’une de ces complications impose donc la présence immédiatement disponible sur les lieux du personnel et du matériel nécessaires à leur traitement :
- l’environnement matériel est au minimum constitué d’un cardioscope-défibrillateur, du matériel d’aspiration et d’assistance respiratoire (ballon, valve, masque), d’une source d’oxygène, d’un oxymètre de pouls, d’un dispositif de mesure non-invasive de la pression artérielle ;
- le monitorage de la victime doit être étroit, et prolongé au-delà de la fin du geste réalisé (effet de relargage secondaire d’un morphinique responsable d’une apnée retardée) ;
- le monitorage est clinique (pouls, pression artérielle, coloration, fréquence et rythme respiratoires) et instrumental (tracé ECG, saturation oxyhémoglobinée) ;
- le monitorage du CO2 expiré apporterait dans l’idéal une sécurité supplémentaire en détectant précocement une altération du rythme respiratoire, mais sa mise en oeuvre dans les conditions de la catastrophe
est actuellement problématique.
Les molécules disponibles se répartissent en gaz (MEOPA : mélange équimoléculaire oxygène – protoxyde d’azote) et en injectables (kétamine, morphine, midazolam, propofol). Les injectables sont à utiliser systématiquement en titration de manière à obtenir l’effet recherché et pouvoir dépister dès son début la survenue d’un effet indésirable. Leur durée d’action est variable et assez peu prévisible. L’abandon pour raisons environnementales du protoxyde d’azote au bloc opératoire n’implique pas pour le moment d’abandonner le mélange préconditionné MEOPA en bouteilles individuelles.
Les curares d’action rapide (succinylcholine) relèvent d’une anesthésie générale avec ses conditions propres. Ils n’ont pas leur place dans un contexte d’analgésie-sédation procédurale.
- Définir, après un examen clinique précis, une stratégie adaptée à la victime considérée, prenant en compte la situation présente, le futur immédiat (conditions d’évacuation), les moyens humains et matériels de gestion d’une éventuelle complication ;
- Mettre en place l’environnement sécurisé (cf. supra) et débuter la procédure en employant les posologies ci-dessous :
