La pénétration dans l’organisme d’un agent vulnérant projectilaire définit la plaie balistique.
Les effets sur l’organisme sont liés au traumatisme ouvert et au transfert d’énergie.
Ils dépendent¹ :
- De la nature du projectile (masse, vélocité, structure, capacité à basculer, à se déformer ou encore à fragmenter…) ;
- Des éventuels obstacles rencontrés avant ou après pénétration dans l’organisme (protections balistiques, os …) ;
- Des tissus traversés (plaies vasculaires, lésions viscérales, orthopédiques ou neurologiques …).
La reconstitution du trajet de la plaie par balle et les hypothèses de lésions en fonction de l’aspect des orifices et de leur nombre sont trop aléatoires pour guider avec précision la prise en charge².
Les armes de chasses et celles dites « à létalité réduite » peuvent également générer des traumatismes sévères, notamment à faible distance.
La précocité de survenue des décès (près de 80% dans les premières 30 minutes), la nature « évitable » de certains d’entre eux, mais aussi le risque majeur si la zone n’est pas sécurisée, imposent aux secours de concilier enjeux médicaux et considérations « tactiques ».
Les objectifs médicaux préhospitaliers sont la réalisation de gestes de sauvetage pour empêcher les décès évitables (hémorragies, obstruction des voies aériennes et pneumothorax suffocant en particulier) et l’évacuation immédiate vers des structures chirurgicales adaptées tout en poursuivant la prise en charge (gestion du choc, prévention de l’hypothermie et de la coagulopathie, antalgie …)³.
L’admission rapide en structure hospitalière est impérative pour compléter et permet le bilan lésionnel (utilité du scanner si le patient est stable ou stabilisé), de poursuivre la réanimation et d’assurer surtout le traitement chirurgical des lésions.
Ces stratégies de damage control doivent être connues de chaque intervenant et déclinées selon le contexte de survenue (sauvetage au combat en opérations extérieures, plan rouge alpha en métropole…)⁴.
L’acronyme « SAFE MARCHE RYAN » développé par le service de santé des armées français peut être utilisé pour guider et prioriser les actions préhospitalières, notamment en situation multi-victimes et/ou lorsque la menace est persistante ou incertaine² ⁵.
S : Sécurité → Se protéger, aider (en maitrisant sa propre exposition) les blessés à se mettre à l’abri ;
A : Analyser la situation → Quel est le danger ? Quelle évolutivité ? Quelles zones de repli ? Où sont les responsables de chaque service (COS, DSM, COPG) ? Quels moyens de communication interservices (canaux radio, contacts directs …) ;
F : Forces de l’ordre → Quelles consignes de sécurité ? Quelle manoeuvre commune pour extraire et protéger les blessés et/ou faire accéder les équipes de secours (définie entre premier COS, premier médecin et premier COPG puis adaptée conjointement selon l’évolution de la situation) ?
E : Evaluer → Catégoriser les blessés pour prioriser la prise en charge et l’évacuation des plus graves.
M : Hémorragie massive → Rechercher minutieusement et stopper immédiatement tous les saignements accessibles à un geste préhospitalier (garrots tourniquets, garrots pneumatiques, packing hémostatique, compression, garrots jonctionnels, suture du scalp, ceinture pelvienne…) ;
A : Voies aériennes supérieures → S’assurer de l’absence d’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS). Libération des VAS par gestes simples (canule de Guédel, position…) ou exceptionnellement intubation voire accès sous-glottique si nécessaire ;
R : Respiration / Thorax → S’assurer de l’absence d’hémopneumothorax compressif, exsufflation ou thoracostomie +/- drainage au moindre doute ; oxygénothérapie si détresse respiratoire ;
C : Choc → En cas de choc hémorragique, maintenir une pression artérielle systolique supérieure à 80-90 mmHg par l’administration de produits sanguins si disponibles (idéalement sang total, sinon plasma lyophilisé et/ou CGR) ou de cristalloïdes à défaut ; administrer 1 gr d’acide tranexamique ; introduction d’amines si nécessaire ;
H : Head : Prise en charge des troubles de conscience liés à un traumatisme crânien avec prévention des ACSOS (en particulier Hypotension et Hypoxie)
H : Hypothermie → Prévenir l’hypothermie par tous les moyens (mise à l’abri, couvertures isothermiques ou chauffantes, réchauffer les solutés…) ; mesurer la température ;
E : Evacuation → Evacuer immédiatement les blessés en commençant par ceux dont le saignement n’a pu être stoppé ;
R : Réévaluation → Remplir pour chaque blessé la fiche médicale de l’avant, surveiller et réévaluer le patient tout au long de la prise en charge ;
Y : ORL et urgences fonctionnelles → Rechercher et prendre en charge les lésions oculaires, ORL et fonctionnelles ;
A : Analgésie → Evaluer et traiter la douleur, immobilisation ;
N : Nettoyer / Antibioprohylaxie → Soins locaux, antibioprophylaxie par 2 gr d’augmentin® (ou dalacine + gentamycine si allergie aux pénicillines).