Ce type d’accident survient préférentiellement en milieu clos, durant le sommeil, il implique fréquemment des enfants. Il revêt souvent un caractère d’accident collectif (hôpitaux, discothèques, transports de voyageurs). Les fumées d’incendies sont responsables d’une morbi-mortalité importante.
Leur toxicité est bimodale, pulmonaire directe (particules chaudes, obstruction bronchique) et systémique (produits de combustion).
L’hypoxie constatée est multifactorielle : inhalation au cours de l’incendie en milieu clos d’une atmosphère appauvrie en oxygène, brûlures de l’arbre respiratoire, inhalation de monoxyde de carbone et de cyanures¹.
Les circonstances de l’événement causal (incendie en milieu clos) sont une aide précieuse pour l’orientation diagnostique. La première urgence est de soustraire la victime à son environnement sans exposer le(s) sauveteur(s) au risque toxique.
Le monoxyde de carbone altère le transport de l’oxygène et sa délivrance aux cellules (affinité de l’hémoglobine pour le monoxyde de carbone supérieure à l’affinité pour l’oxygène), entraînant une hypoxie cérébrale et un altération de contractilité myocardique et musculaire.
Les cyanures bloquent l’utilisation de l’oxygène au niveau cellulaire par blocage du cycle de Krebs mitochondrial, avec pour conséquence une acidose lactique.
Le tableau clinique initial est variable (asthénie, polypnée, confusion mentale, convulsions, état de choc), potentiellement trompeur².
La présence de suies au niveau des orifices narinaires et de l’oropharynx signe l’inhalation de fumées et de ce fait la probabilité élevée d’une intoxication associée. Un collapsus ou un état de choc peut être dû à une hémorragie interne associée (lésions de blast secondaires à une explosion pendant l’incendie).
L’oxygène à haut débit bénéficie d’indications très larges. La prise d’un accès veineux périphérique (au besoin par voie intra-osseuse, en particulier chez l’enfant) va permettre de corriger le collapsus et d’injecter les antidotes, voire de faciliter l’intubation endotrachéale (anesthésie générale en séquence rapide).
L’intubation endotrachéale est d’indications relativement larges, particulièrement lors de brûlures faciales ou cervicales, du fait d’un oedème local secondaire
Le choix de l’antidote est basé sur la connaissance de son mécanisme d’action et ses effets secondaires :
• L’hydroxocobalamine (Cyanokit®) transforme le cyanure en cyanocobalamine, non toxique. Elle est d’action rapide, avec peu d’effets secondaires. Elle constitue la molécule de choix dans le contexte, à dose de 5 g iv chez un adulte (70 mg.kg-1 chez un enfant) ;
• Les molécules methémoglobinisantes n’ont plus d’indication, du fait de la diminution du transport d’oxygène sanguin qu’elles entraînent ;
• L’édétate di-cobaltique (Kélocyanor®) entraîne de nombreux effets secondaires (hypo- ou hypertension, troubles du rythme, hypoglycémie). Il n’est plus commercialisé ;
• Le thiosulfate transforme les cyanures en thiocyanates non toxiques, mais son action lente le contre-indique dans ces circonstances. pouvant rendre le geste beaucoup plus difficile secondairement.
- Respecter les consignes de sécurité édictées par le commandant des opérations de secours ;
- Apprécier grossièrement la prévalence d’enfants au sein de la population des victimes (éventuelle demande
de renfort pédiatrique) ; - Assurer au plus vite une oxygénation (masque haut débit FiO2 élevée) à l’ensemble des victimes.
- Intuber, ventiler toute victime présentant des troubles de conscience importants (GCS<9) ou des brûlures
de l’arbre respiratoire (risque d’oedème secondaire) ; - Établir un accès vasculaire fiable (remplissage, antagonisation) ;
- Pratiquer un examen complet des victimes pour ne pas passer à côté de lésions traumatiques, tout particulièrement en cas de défenestration (réactions de panique) ou d’explosion ;
- Décider de l’antagonisation si association de signes d’inhalation de fumées (présence de suies au niveau naso-pharyngé, dysphonie, hyperhémie conjonctivale) et de troubles circulatoires ou hémodynamiques sans cause autre ;
- L’antagonisation s’effectue par hydroxocobalamine (Cyanokit®) :
• Reconstitution avec le solvant (NaCl 0.9%) fourni,
• Utilisation de la tubulure de perfusion fournie dans le conditionnement (filtre anti-particules ++),
• Administration sur 15 minutes, renouvelable au bout de 15 à 120 minutes selon l’évolution clinique.